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HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

Jueves, 17 Noviembre 2011 15:14 Escrito por 
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La HPN es una enfermedad clonal y adquirida causada por una mutación somática en el gen PIG-A que se encuentra en el cromosoma X al final del brazo corto (Xp22.1) y codifica una proteína involucrada en la síntesis deL Glicosilfosfatidilinositol ( GPI ), el cual le sirve como anclaje a muchas proteínas de la membrana celular. La mutación ocurre en el stem cell hematopoyético y da lugar a una deficiencia parcial o total de la proteína PIG-A con la consecuente alteración en la síntesis del GPI de anclaje.

 

El resultado de la pérdida de estas proteínas de la superficie celular es un aumento de la sensibilidad a la destrucción celular mediada por el complemento.

Está caracterizada por anemia hemolítica crónica intravascular, hemoglobinuria,

hipercoagulabilidad, citopenia debido al fallo de la médula ósea, trombosis y raramente transformación leucémica (4).

Afecta a los dos sexos a cualquier edad, aunque es más frecuente en adultos del sexo femenino entre los 30 y 40 años. Su incidencia es de aproximadamente 1/ 100.000. Fisiopatología.-

El mecanismo de la hemólisis parece ser la activación incontrolada del complemento en la superficie de los glóbulos rojos anormales por la marcada reducción o ausencia de proteínas de membrana reguladoras que protegen a la célula contra la lisis mediada por complemento (5). La ausencia de estas proteínas en la HPN explica algunos de los síntomas clínicos de la enfermedad, pero no el mecanismo mediante el cual el clon HPN se expande en la médula ósea. Una posible forma de ver la fisiopatología de la HPN es que ésta resulta precisamente de la coexistencia de dos factores: el fallo de la médula ósea normal, con una mutación somática del gen PIG-A. Cuando ambos factores ocurren en el mismo

individuo, el clon HPN puede proliferar y el cuadro clínico de la enfermedad se hace evidente. Esta es la llamada teoría de la PATOGENESIS DUAL para el desarrollo de la HPN (6, 7). Este clon anormal puede tener alguna ventaja proliferativa sobre el clon de las células normales y hacerse dominante en la médula de estos pacientes (8). Otra hipótesis, es la teoría de la ventaja relativa del crecimiento o TEORIA DE ESCAPE (9), la cual se basa en el concepto de que la expansión del clon HPN depende de la existencia de uno o más factores ambientales adicionales externos, los cuales ejercen una presión selectiva a favor del clon HPN. Deficiencia de la expresión de las proteínas de membrana Los primeros defectos observados en la superficie de las células sanguíneas maduras en esta enfermedad fueron la disminución de la acetil colinestarasa en los hematíes y de la fosfatasa alcalina en los leucocitos.

En la actualidad ya son más de 20 las proteínas de membrana cuya expresión se ha encontrado disminuida o ausente (10), pero solo tienen trascendencia clínica las siguientes:

1.- Factor acelerador de la degradación (DAF, CD55) (11), proteína integral de la membrana que interviene en el control de la activación del complemento en la superficie celular. Por lo tanto el DAF protege a las células autólogas normales del ataque complementario. Su ausencia se vincula con la mayor fijación del complemento por parte de las células.

2.- Inhibidor de la Lisis Reactiva de la Membrana (ILRM, CD59) (11), es otro factor escaso en la HPN, más importante que el DAF en la protección del eritrocito de la acción lítica del complemento. Además, al añadir ILRM a las células HPN, parece revertir el defecto. Estas observaciones sugieren que en la patogenia de la HPN la proteína de control del complemento más importante es el ILRM.

3.- CD16 (Receptor Fc g III a) (12). Esta proteína que se expresa en la superficie de los neutrófilos, se une con la porción Fc de la molécula de IgG, preparándolos para la fagocitosis. En los neutrófilos, el mayor receptor de IgG es el Fc o RIIIa unido a la membrana por el GPI, el cual esta ausente en los neutrófilos en la HPN, lo que puede contribuir a la susceptibilidad de estos pacientes a las infecciones.

4.- Receptor Activador del Plasminógeno tipo Uroquinasa (uPAR) (13). Se une con la enzima proteolítica uroquinasa que activa el plasminógeno a plasmina e inicia la fibrinólisis, la cual se ve seriamente afectada cuando esta proteína se encuentra muy disminuida o ausente, favoreciendo los fenómenos trombóticos.

5.- CDw52 (campath-1) (12). Localizado en linfocitos, monocitos y neutrólitos, es el responsable de la activación linfocitaria T por la vía CD2. La reacción de este antígeno, que resulta ser una proteína de membrana, con Ac anti CD52, da lugar a la activación del complemento, y por lo tanto, a la lisis de la célula. Esto ha permitido el uso de este anticuerpo para la depleción linfocitaria en las enfermedades autoinmunes, los linfomas y en la enfermedad injerto contra huésped. Esta molécula está ausente en las células HPN.

6.- Factor de Restricción Homologa / C8bp (14). Es una proteína integral de la membrana que opera por unión con el C8 y demuestra la restricción de la especie, o sea, lo poco eficiente de la lisis cuando el complemento y las células objetivo pertenecen a la misma especie. En la HPN esta restricción desaparece. Las células HPN no poseen factor de restricción homologo / C8bp (15). Todo lo anteriormente expuesto indica que la expresión clínica de la enfermedad depende del tipo de proteína de membrana que falta y del grado de alteración de su función.

FUENTE

www.enferaclinic.org


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