LARINGOESPASMO

Miércoles, 16 Noviembre 2011 19:41 Escrito por 
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El laringoespasmo es la respuesta exagerada del reflejo de cierre glótico. Este cierre es mantenido más allá del estímulo que lo desencadenó (pudiendo presentarse en forma recurrente) y puede llevar a hipoxia, hipercapnia, edema pulmonar, aspiración gástrica, paro cardiorrespiratorio (PCR) y muerte.  Aunque no se sabe la causa exacta, se piensa que la estimulación laríngea funciona como un mecanismo  disparador de este reflejo. Algunos autores lo explican como una respuesta similar a la convulsión-irritación  cerebral, permaneciendo incluso más que lo que dura el estímulo (similar a un gran mal).  Esta revisión analiza la fisiopatología de este cuadro, así como sus características clínicas y tratamiento.

Los incidentes respiratorios intra y postoperatorios son comunes en la práctica de la anestesia, algunos de ellos  están asociados a resultados adversos con aumento de la morbimortalidad perioperatoria. Incluso se  mencionan como la primer causa de reclamos legales a anestesistas, de acuerdo a una revisión realizada por la  ASA. La obstrucción de la vía aérea es una de las causas de alteraciones respiratorias, la mayoría ocurren durante la  anestesia general, y el laringoespasmo es mencionado por algunos autores como de las causas más frecuentes, casi con similar porcentaje a la obstrucción del árbol traqueobronquial Aunque en una encuesta retrospectiva realizada sobre un total de 1.500.000 pacientes de cirugía máxilofacial ambulatoria, la incidencia de  laringoespasmo fue 10 veces mayor que la de broncoespasmo.

En la mayoría de los casos (aún en nuestro medio), se lo considera un incidente menor, subestimado, y queda sin registrar en la historia clínica. Se desconoce la incidencia en nuestra población, no habiendo prácticamente registros si no llevaron a complicaciones graves y en algunos casos fatales.

También se incluyeron dos trabajos, como el de Olsson y Hallen (12) de 1984, por ser el mayor estudio epidemiológico hasta el momento actual y que se cita como referencia por la mayoría de los autores para manejar la incidencia de este cuadro, y el de Fink de 1956, por sus connotaciones históricas en la descripción

Fisiopatológica del laringoespasmo.

La estrategia de búsqueda fue en base a la revisión en la Cochrane Library (no hallando una revisión sistemática del tema) y en trabajos en bases electrónicas de datos como LILACS, Medline-PubMed y dentro de los textos más usados en nuestro medio.

Se incluyeron no sólo las investigaciones clínicas aleatorizadas (pues es un tema difícil de abordar en la terapéutica sin incurrir en la falta de ética del no tratamiento), si no también investigaciones clínicas, casos clínicos, carta a editores y revisiones.

Fisiopatología

Los reflejos de la vía aérea superior consisten en una variada y diferente respuesta refleja, como la de apnea, tos, reflejo espiratorio, reflejo de presión negativa y cierre laríngeo. Los mismos dependen del sitio estimulado y son modificados por muchos factores, como el sueño, la anestesia y alteraciones del impulso ventilatorio. Tanto la excitación como la depresión de los mismos pueden provocar serios problemas clínicos.

La laringe tiene mecanorreceptores que se clasifican en presores, de flujo y de conducción (estimulados por los músculos de la vía aérea superior). Estos difieren en su modalidad sensorial, pero su actividad se incrementa en la obstrucción de la vía aérea.

Algunos estudios indican que la sensibilidad a la irritación de la vía aérea es mayor en la laringe y tráquea que en la vía aérea periférica.

El mecanismo por el cual el laringoespasmo ocurre es aún incierto. Para algunos autores es debido al cierre de las cuerdas vocales verdaderas solamente, o de éstas y las cuerdas vocales falsas para otros.

Este reflejo de cierre glótico está mediado por el nervio laríngeo superior y persiste aún cesado el  estímulo. Incluso en investigaciones animales randomizadas se comprobó que la sección de este nervio y  su reanastomosis posterior permitían conservan la respuesta refleja del laringoespasmo frente a determinado estímulo.

Diagnóstico diferencial

Se debe realizar sobre todo en niños con:

El crup postextubación, que produce retracción torácica, disfonía, tos y distintos grados de obstrucción respiratoria. Este cuadro tiene un tratamiento distinto que el laringoespasmo: con oxígeno humidificado, corticoides y adrenalina racémica, incluso debemos mencionar en este tipo de alteraciones al heliox, puesto que el mismo disminuye la resistencia de la vía aérea permitiendo que los otros tratamientos (por ejemplo corticoides) comiencen su efecto.

Insuficiencia respiratoria aguda en niños y adultos: broncoespasmo, laringitis, laringotraqueitís, y en niños especialmente: epiglotitis y presencia de cuerpo extraño. De tratamiento particular y diferente en cada uno de los casos. Puede llevar también en algunas circunstancias al edema pulmonar postobstructivo en los pacientes pediátricos.

Tratamiento


De la obstrucción incompleta de la vía aérea por el laringoespasmo:

•  remoción del estímulo quirúrgico irritativo;
•  remover material de la laringe;
•  profundizar la anestesia;
•  la ventilación se debe realizar con presión positiva de vía aérea con oxígeno al 100% y máscara.

La obstrucción completa de la vía aérea por laringoespasmo no puede ser tratada solamente con presión positiva  de la vía aérea. En estos casos la insuflación forzada de la faringe distiende la fosa piriforme a cada lado de la  laringe y hace que los aritenoepiglóticos se junten aún más uno contra otro, y de esta forma el aire que entra pasa al estómago y no a los pulmones.

FUENTE

www.scielo.edu.uy

 

 

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